Israel Air & Ambulance

אימייל לחזרה:

שם איש קשר:

בהצעת מחיר בלבד — לא נדרשת חתימה על ויתור סודיות.

מועד ביצוע (אמבולנס)

תאריך:

שעה:

✈️ פרטי ההטסה (בינלאומי):

סוג טיסה: צוות ליווי נדרש:

רופא אחות פראמדיק

פרטי אירוע (אבטחה רפואית)

תאריך האירוע:

שעת התחלה:

שעת סיום:

קוד לבוש:

כתובת איסוף מלאה:

סוג מוסד:

מחלקה וקומה:

סיבת העברה / מצב רפואי:

פרטי נסיעה (אמבולנס)

🧪 העברה לבדיקה / דימות (MRI/CT/US וכו׳) 🔁 הלוך-חזור ⏳ המתנה במקום

דרישות וציוד מיוחד:

שכיבה (אלונקה) חמצן מדרגות ♿ מעלון לכסא גלגלים

שירותי לוויה

⚰️ ארון 💧 טהרה 📜 לוויה מלאה

📄 מסמכים (רשות):

תעודת פטירה רישיון קבורה

העלה צילום / PDF (רשות):

אפשר לשלוח גם בלי מסמכים.

ייפוי הכוח נשמר אצלך כ-PDF להדפסה/שליחה.

כתב הסכמה למסירת מידע (ויתור סודיות)

אני החתום מטה נותן בזאת את הסכמתי לחברת Israel Air & Ambulance ו/או למי מטעמה לקבל מידע רפואי הנדרש לצורך המשכיות הטיפול והסדרת התשלום מול הגורמים המבטחים.

קראתי ואני מאשר/ת

נוסח הסכמה

אני הח"מ מאשר/ת לחברת Israel Air & Ambulance ו/או מי מטעמה לבצע טיפול מלא בסידורי העברת הנפטר, לרבות תיאומים, קבלת מסמכים, כניסה/איסוף מהמוסד, והעברה ליעד הנדרש (כולל חדר קירור בבית חולים במידת הצורך), ולפעול בשמי מול גורמים רלוונטיים לצורך ביצוע השירות.

המסמך מיועד לשימוש תפעולי. ניתן להדפיס/לשמור כ-PDF.

כתב הסכמה למסירת מידע (ויתור סודיות)